מדו"ח חקירת אירוע הבטיחות שאירע ביוני, עולה כי שורת כשלים מצד גורמים רבים, כמעט גרמה לאסון. "בנסיבות אחרות, אפשר שהאירוע היה מסתיים אחרת"
[התמונה הבאה מגיעה מקישור שלא מתחיל ב https ולכן לא הוטמעה בדף כדי לשמור על https תקין: http://www.haaretz.co.il/hasite/images/0.gif]

[התמונה הבאה מגיעה מקישור שלא מתחיל ב https ולכן לא הוטמעה בדף כדי לשמור על https תקין: http://www.haaretz.co.il/hasite/images/0.gif]

[התמונה הבאה מגיעה מקישור שלא מתחיל ב https ולכן לא הוטמעה בדף כדי לשמור על https תקין: http://www.haaretz.co.il/hasite/images/0.gif]

[התמונה הבאה מגיעה מקישור שלא מתחיל ב https ולכן לא הוטמעה בדף כדי לשמור על https תקין: http://www.haaretz.co.il/hasite/images/0.gif]

[התמונה הבאה מגיעה מקישור שלא מתחיל ב https ולכן לא הוטמעה בדף כדי לשמור על https תקין: http://www.haaretz.co.il/hasite/images/daily/D111109/245_Matoz2_avi_sherf.jpg]

[התמונה הבאה מגיעה מקישור שלא מתחיל ב https ולכן לא הוטמעה בדף כדי לשמור על https תקין: http://www.haaretz.co.il/hasite/images/0.gif]
תצלום: אבי שרף
[התמונה הבאה מגיעה מקישור שלא מתחיל ב https ולכן לא הוטמעה בדף כדי לשמור על https תקין: http://www.haaretz.co.il/hasite/images/0.gif]

[התמונה הבאה מגיעה מקישור שלא מתחיל ב https ולכן לא הוטמעה בדף כדי לשמור על https תקין: http://www.haaretz.co.il/hasite/images/0.gif]


[התמונה הבאה מגיעה מקישור שלא מתחיל ב https ולכן לא הוטמעה בדף כדי לשמור על https תקין: http://www.haaretz.co.il/hasite/images/0.gif]
כשל מערכתי שבו היו מעורבים מנהלי רשות שדות התעופה (רש"ת), טכנאים, פקחי הטיסה והטייסים, הוא שגרם לאירוע בטיחות הטיסה החמור שאירע בנתב"ג ביוני השנה, אז כמעט והתרסקו חמישה מטוסי נוסעים, בשל תקלה במכשיר העזר לניווט ILS. המסקנות מופיעות בדו"ח חקירת רצף אירועי בטיחות הטיסה החמור של צוות הבדיקה, בראשותו של חוקר תאונות אוויריות ראשי, במשרד התחבורה, יצחק רז, שהסתיימה היום (רביעי) והגיע ל"הארץ".

על פי ממצאי דו"ח החקירה, הנחשפות כאן בראשונה, בבוקר ה-3 ביוני, בין 5:00 ל-8:00 בבוקר, ביצעו צוותי הטיסה חמש טיסות שונות, שבע גישות מכשירים
מסוג ILS למסלול 26 בנתב"ג. בחמש מתוך שבע הגישות שבוצעו, הודיעו הטייסים על
בעיות במערכת הניווט ובשתיים האחרות הודיעו על "הליכה סביב", עקב בעיות ראיה. מטוס אחד נחת בתנאי ראות "גבוליים"; שלושה מטוסים נחתו בשדות תעופה אחרים והמטוס האחרון "הלך סביב" וביצע נחיתה על מסלול 30 שנפתח באותו הזמן.

בבדיקה קרקעית של סביבת המערכת, המשדרת את "קרן הגלישה" - הקרן שעליה המטוסים היו אמורים להתביית לצורך נחיתה באופן בטוח, נמצאו גידולי עשבים גבוהים הרבה מהמותר, שהסיטו את הקרן מתחת לזווית הגישה התקנית - דבר
שכמעט והביט להתרסקות המטוסים אל הקרקע.

ממסקנות החקירה עולה, כי "האירוע הכולל משלב אחריות מצד כל הגורמים המעורבים - החל באחריות מינהלית של גורמי רש"ת, שהיו מופקדים על ניקיון אזורי ההגנה סביב המערכת, דרך אחריות טכנית-אישית של הטכנאים, שמצופה היה כי יאתרו זאת במהלך האירוע ושל הטייסים, שרובם לא חתרו להבנה ולהגדרה ברורה יותר של מהות התקלה, וכלה בפקחי המגדל שלא איתרו והגדירות את מקור הבעיה מוקדם יותר". עוד נכתב, כי "להערכת צוות החקירה, בכל הקשור לצוותי הטייסים והפקחים, אין מדובר במעורבים ספציפיים אלא בנורמה שארבה לכל איש צוות, במטוס או במגדל".

עוד קובעות המסקנות, כי "האירוע בכללותו חשף תקלה לאורך זמן רב, מצד הפקחים
והטכנאים, בכל הקשור לממצאים הטכניים שהעלתה החקירה. תקלה זו התבטאה בחוסר ידע באשר לתופעה, בהעדר מודעותם של הפקחים לתקלה מסוג זה, לבאי ההבחנה של הטכנאים בגידולים שסביב המתקן בו הם מטפלים, להעברת משמרת מבלי שאירוע ה-ILS מדובר בה, כפי שמתקבש מהנסיבות".

"כל צוותי האוויר באירוע היו ישראלים ורובם דחו את ההליכה סביב אף שבדפיות
ההנמכה שהיו בידיהם לא הופיעה נקודת ביקורת נוספת...התקשורת בין פקחי מגדל נתב"ג ובין צוותי האוויר הישראלים, לא הניבה הבנה מוקדמת של התופעה ולא הייתה בה חתירה מספקת לזיהוי הבעיה במקרה הנחקר. צוות החקירה מצא, כי במערכת היחסים בין שתי האוכלוסיות, למשל בכל הקשור לדיווח ועדכון הדדי באשר לאירועים כאלה ודומיהם בואפן שוטף, יש נתקל גדול מדי".

במבחן התוצאה, קובעות המסקנות, "האירוע נמשך זמן רב מדי והיו מעורבים בו
יותר מדי צוותים טרם אותרה וזוהתה הבעיה, לאחר טיסת הכיול הראשונה בצהריים.
העובדה, כי באופן מקרי רק צוותים ישרלאים היו מעורבים באירוע, תרמה לכך שאולי נמנע אירוע חמור יותר. אם היה מעורב בו צוות זר פחות מיומן ובעל הכרות פחות טבה של השדה והסביב אפשר שזה עלול היה להסתיים אחר, הגם שאפשר שהיו מוותרים מוקדם יותר".

במהלך מרבית הגישות שבוצעו שרר בנתב"ג ערפל מקומי שחרג מעט מזרחה מהמסלולים
(השדה פעל בנוהל ראות לקויה). "כתוצאה מכך", נכתב בדו"ח, "תחילת התהליך והמשכו היו בקשר עין עם הקרקע ורק בסופו הנמוך, בערפל. עובדה זו 'פיתתה' את צוותי הטייסים להמשיך בתהליך הנחיתה בראייה, למרות האיסור הנהלי - מקצועי המוגדר בתהליך ILS".

מסקנות נוספת: גידול הסורגום הגבוהים הפריעו פיסית לשידור אונת הרדיו התחתונה של "קרן הגלישה...השימוש המוגבל בתהליך ILS למסלול 26 בנתב"ג, עקב סיבות שונות גרמו לכך שבעיה זו לא אותרה במשך כמה שנים לפחות...לא היה גורם מוגדר שדאג ובדק, במשך השנים האחרונות לפחות, כי שטחים אלה מטופלים כנדרש. העדר אכיפה מתאימה מצד גורמי רש"ת המופקדים על כך ומצד גורמי רשות התעופה האזרחית (רת"א) שאמורים מדי פעם לפקח על הנושא, תרמו לכך שתופעת השיבוש עקב גידולים אלה, לא אותר הלפני האירוע הנחקר".


מסקנה חמורה נוספת שעולה מהדו"ח, היא ש"רשות התעופה האזרחית (רת"א) לא נטלה על עצמה את מלוא האחריות לכל תחום התכנון, הבדיקה והפרסום של התהליכים או לפחות להגדיר ולהסדיר טוב יותר תחום זה. כתוצאה מכך, התכנון והבדיקה של תהליכי הגישה, הנמכה והחנתה בישראל אינו מסודר באופן מהותי ולוקה בתחום הבקרה והמשוב, תוך שמתקשה להתמועדד ביעילות עם ההיקף והמקצועיות הנדרשים לשם ביצועה. המלצות בתחום זה ניתנו בעבר, אך הן לא הניבו בפועל את שינוי התהליך".

הדו"ח רחב ההיקף, המשתרע על פני 54 עמודים, כולל שורה ארוכה של המלצות, בכל
תחומי העשייה בנושאים המתייחסים לרש"ת, לרת"א ולמשרד התחבורה, תוך שיתוף פעולה למפגשי בטיחות קבועים עם חיל האוויר, המשטרה והתעשיה האווירית.

צוות החקירה, כלל את החוקרים: קברניט בדימוס אברהם קמחי; קברניט גידי ליבני מאל על; אוהד אלחסוב מרש"ת; קברניט יוני רונן מחברת ק.א.ל - קווי אוויר למטענים; קברניט יהודה חיים מאל על; קצין ראשון חיים טוויג מישראל; יאיר גנות מנהל חטיבת בטיחות ברש"ת ואמיר ויינשטיין ראש משמרת במגדל נתב"ג.

http://www.haaretz.co.il/hasite/spages/1127473.html