מחדלים בגיבוש טיס: "אפשר היה להציל את איתי"

חובשים לא כשירים, נהלים לא ברורים וגיבוש ארוך מדי תחת עומס חום כבד עלו בחייו של איתי שרון ז"ל. ועדת החקירה שהוקמה בחיל-האוויר פוסקת: בשלוש הזדמנויות ניתן היה להצילו. ויש גם המלצה למסקנות אישיות נגד מפקד בית-הספר לטיסה

חנן גרינברג פורסם: 17.12.06, 08:38

ניתן היה למנוע את מותו של הנער בגיבוש לקורס הטיס בקיץ, לאחר שלקה במכת חום - זו השורה התחתונה מדו"ח ועדת החקירה שבדקה את האירוע הקשה, המתפרסם לראשונה ב-ynet. בעקבות שורה ארוכה של ליקויים וכשלים שנחשפו בתחקיר, ממליצה הוועדה למפקד חיל-האוויר לחולל מהפכה בגיבוש היוקרתי ולנקוט צעדים פיקודיים נגד מפקד בית-הספר לטיסה וקצינים נוספים.

• לקריאת חלקים מהדו"ח - לחצו כאן

יומו הרביעי של הגיבוש לקורס טיס 159 בבסיס חיל-האוויר בחצרים, שחל ב-23 באוגוסט, התנהל בשעות הבוקר תחת עומס חום גבוה. החניך איתי שרון (17), בן יחיד למשפחה שכולה שאביו, סרן מוטי ז"ל, נהרג כטייס בתאונה טיסה במסוק יסעור ב-88', התמוטט לנגד עיני חבריו. הוא קיבל טיפול בשטח ובבית-החולים "סורוקה" בבאר-שבע, אולם מאמצי הרופאים להצילו עלו בתוהו. שלושה חודשים לאחר מכן מתברר שהאירוע הזה יכול היה להיגמר אחרת, אבל שורה ארוכה של כשלים הובילו לאסון.

בראש ועדת החקירה עמד אל"מ מ', בכיר בחיל, ויחד עמו שבעה קצינים, בהם חוקר תאונות, פיזיולוג ושני רופאים. האלוף אליעזר שקדי קיבל את התחקיר, הכולל שחזור מלא של האירוע. הוא הורה לוועדה לערוך מספר השלמות בטרם יחליט על מסקנותיו. אתמול, לקראת פרסום הדו"ח ב-ynet, הוא הוצג גם לעיני המשפחה השכולה. ואלה הם עיקרי הממצאים:


לפני ההתמוטטות: חובשים לא כשירים

• התחקיר מגלה כי שמונה מתוך 12 החובשים שהוקצו לגיבוש, כלל לא היו כשירים. החובש שטיפל בשרון ז"ל, עבר אימון מלא הקשור לתחום עיסוקו לפני שבע שנים. ההסבר לעניין של גורמי הרפואה הוא מיעוט ימי מילואים, למעשה מ-2003 לא התקיימו אימוני חובשים במילואים.
• הצוות הרפואי לא עבר הכנה ל"תרחיש האיום" - זיהוי וטיפול בבעיות אקלים, כמו כן במסגרת ניהול הסיכונים לא הייתה כלל התייחסות למכות חום ולמוטיבציית יתר, בעיות שזוהו בתחקיר כמרכיבי סיכון מרכזיים בגיבוש.
• אמצעי הקשר שהוכנו לגיבוש - מ"ק מדגם 624, לא נתנו מענה לשליטה, והכוחות נאלצו למצוא פתרונות באמצעות טלפונים ניידים אישיים.

רגע ההתמוטטות: זיהוי מאוחר, טיפול לקוי

בשעה 9:45 פנה שרון לראשונה למ"כית ואמר לה: "יבש לי בפה". מרגע זה קיבל הוראה לשבת בצל ולשתות. הוא סירב לראות חובש. כעבור 62 דקות, התמוטט.

• החובש שהיה במרחק מאה מטר בלבד מהמקום הגיע בתוך שתי דקות וגרס שמדובר בהרעלת מים.
• החובש ואיש מסגל הפיקוד לא חשדו כי מדובר במכת חום וכך, במשך 8 דקות יקרות נמנע טיפול מתאים - ניסיונות קירור ושפיכת מים. העיכוב בהבאתו לרופא נבע מהעובדה שברכב הפינוי לא הייתה אלונקה, כמו כן היה צורך לפרק מן הרכב את עוקב המים (מיכל מים המחובר לרכב הצבאי).
• שרון, שחום גופו עמד ברגעים אלה על יותר מ-43 מעלות, הוכנס לרכב הפינוי, הושכב על רצפת הרכב החמה, ללא בידוד וללא ניסיונות קירור.
• ברכב לא היו שני מיכלי מים של 20 ליטר כל אחד כנדרש על-פי הפקודות. הנסיעה ממקום ההתמוטטות לרופא נמשכה 3 דקות נוספות. עם הגיעו של שרון לרופא - זוהתה לראשונה מכת החום.
• האמבולנס הצבאי שהזעיק הרופא על מנת לפנות את שרון לבית החולים, הגיע ללא הציוד הדרוש - תרופות ומוניטור.
• בית החולים לא ערוך היה להגיעו של נער במצב קשה. ב"בסורוקה" הסבירו שקיבלו הודעה על חייל שהתמוטט עם חום, מקרה שגרתי של חייל תשוש ולא עודכנו כי מדובר במכת חום וצעיר שמונשם.

המסקנות: ניתן היה להציל את איתי

המוות הזה היה, כך עולה ממסקנות הוועדה, מיותר. "אילו מכת החום שממנה סבל החניך הייתה מאובחנת במהלך השעה שבה שהה במנוחה מחוץ לפעילות, בסבירות גבוהה נתן היה על-ידי טיפול נכון, להציל את חייו".

על פעילות החובש, קבעה הוועדה כי "הקצאת חובש לא כשיר... תרמה לאי מתן טיפול נכון בזמן קריטי". הסגל הרפואי והפיקודי, כך נקבע, "לא היה מיומן ולא היה ערוך כנדרש לביצוע פינוי רפואי... עוצמת חוסר ההבנה כי מדובר במכת חום, מומחשת בכך שהחניך הונח על רצפת ארגז חמה בתוך רכב חם".

על אי ההבנה בתקשורת מול בית החולים נקבע כי "עיכובים של דקות בודדות בבית החולים התרחשו בשלב קריטי בו הנפגע סבל ממצוקה נשימתית". לסיכום, קובעת הוועדה: "ייתכן שניתן היה להציל את חייו בשלוש הזדמנויות שונות: במהלך הזמן ששהה בצל - בסבירות גבוהה. ברגע ההתמוטטות ועם ההגעה לבית החולים".

המלצות אישיות נגד מפקד בית הספר לטיס

בפן המערכתי חושף הדו"ח שורה של כשלים וליקויים: כך למשל נקבע שהגיבוש ארוך מדי ללא הצדקה, היה חוסר באישורים מתאימים מבעלי תפקידים, סגל בעל ניסיון פיקודי מועט, בלבול באשר לכללים פעילות בתנאי חום כבדים, חוסר בקרה ואי התייחסות למוטיבציה הגבוהה שיש לחניכים כסיבה לאי פניה לסיוע רפואי ואף בעיות בבקרת מים ומזון.

חברי הוועדה ממליצים על מהפכה בגיבוש הטיס. שורת ההמלצות נוגעת בין היתר לקביעת סטנדרטים שונים לגיבוש, לבחון את מידת המאמץ, לגבש מדד לקושי פיזי, למסד בדיקות חום גוף ודופק בעיקר לאחר מסעות, להימנע מלקיים גיבושים בחודשי הקיץ, לקבוע נורמות חדשות בנוגע לסגל הגיבוש, להגדיר מנגנוני בקרה, לבצע השתלמויות בנושא והמלצות רבות נוספות.

ויש גם מסקנות אישיות. על מפקד בית הספר לטיסה, אלוף משנה ע', נכתב כי הוא "לא מימש את אחריותו הפיקודית במלואה, בכך שלא הפגין גישה מחמירה דיה כלפי הגיבוש". על קצין נוסף בדרגת סגן אלוף בבית ספר לטיסה, שהיה אחראי תכנון הגיבוש והוצאתו אל הפועל, נכתב כי "לא מימש את אחריותו הפיקודית ביחס לתכנון הגיבוש ולניהולו".
נגד שניהם, מבחינת חברי הוועדה, צריכים להינקט צעדים פיקודיים משום ש"לא נתנו את המשקל הנכון לסיכונים בהתייחסות לסיכוני הגיבוש, הותירו את תכנונו וניהולו בידי סגל בעל מקצועיות נמוכה באימון קרקע ויכולת פיקודית מוגבלת ועם רמת מוכנות רפואית לא מספקת". הוועדה נוקבת גם במספר גורמי נוספים, פיקודים ורפואיים, שיש לנקוט נגדם צעדים פיקודיים.

מדובר צה"ל נמסר בתגובה: "הצגת ועדת החקירה לפני מפקד חיל האוויר טרם הסתיימה ועתידה להסתיים בקרוב. עד אז התבקשה הוועדה להשלים נקודות מסוימות בעבודתה. מאחר שהצגת הוועדה טרם הסתיימה, לא נוכל להתייחס לממצאיה".

מקור:
http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-3340828,00.html

חתימתכם הוסרה כיוון שלא עמדה בחוקי האתר. לפרטים נוספים לחצו כאן. תוכלו לקבל עזרה להתאמת החתימה לחוקים בפורום חתימות וצלמיות.

הולכים לעוף הרבה ראשים.....
חבל שצריך טרגדיה כדי להתעורר ולעמוד בנהלים...

במיוחד של אנשים כמו מפקד בית הספר לטיסה וקצינים אחרים שם שתרמו חלק גדול מחייהם לחיל ולמדינה. הרי זה ברור שהבעיה הזאת לא צצה שם ואף אחד בחצרים לא המציא אותה, זה מחדל כלל צהלי שאני בטוח שקורה באלפי מקומות אחרים אבל במקום לטפל בו רק מרווים את רצון הציבור לדם ולעריפת ראשים. ברור שיש שם מחדל גדול אבל הטלת האחריות על מפקד הביס"ט נראה לי מגוחך...

אני מסכים איתך במאת האחוזים.

חתימתכם הוסרה כיוון שלא עמדה בחוקי האתר. לפרטים נוספים לחצו כאן. תוכלו לקבל עזרה להתאמת החתימה לחוקים בפורום חתימות וצלמיות.

מהמעט שפורסם מדובר על רשלנות - השאלה היא של מי. רשלנות היא בלתי נסלחת. טעות לא.

There are three kinds of lies: lies, damned lies, and statistics

"After the uprising of the 17th of June the Secretary of the Writers Union had leaflets distributed in the Stalinallee
stating that the people had forfeited the confidence of the government and could win it back only by redoubled efforts.

Would it not be easier in that case for the government to dissolve the people and elect another?" -Bertolt Brecht

I remember very vividly, a few months after the famous pacifist resolution at the Oxford Union visiting Germany and having a talk with a prominent leader of the young Nazis. He was asking about this pacifist motion and I tried to explain it to him. There was an ugly gleam in his eye when he said, "The fact is that you English are soft". Then I realized that the world enemies of peace might be the pacifists - Robert Hamilton Bernays -

הלא תאמר שרשלנות היא גם סוג של טעות?

חתימתכם הוסרה כיוון שלא עמדה בחוקי האתר. לפרטים נוספים לחצו כאן. תוכלו לקבל עזרה להתאמת החתימה לחוקים בפורום חתימות וצלמיות.

טעות היא דבר שנעשה בתום לב, שיש למישהו את כל הפרטים והוא מקבל החלטה שגויה אז זה טעות.

כאשר אדם מבצע פעולה בלי לבדוק את התוצאות שלה ובלי לבדוק את כל הסיכונים זה רשלנות.

אני לא מכיר את פרטי הארוע, אבל ממה שכתוב שם בהחלט מדובר ברשלנות - חובש שלא יודע את התפקיד שלו זה רשלנות ממעלה ראשונה- ולא באשמת החובש, הוא לא אומן 7 שנים. (זה רשום בכתבה). בתיק תרגיל בכלל לא היה רשום בניהול סיכונים שיש אפשרות שחייל יחטוף מכת חום או שיהיה לו עודף מוטיבציה
(הסבר קצר לגביי מה זה ניהול סיכונים: זה טבלה שמציינת את כל הדברים המסוכנים בתרגיל ורמת הסיכון שלהם, לכל סעיף היא נותנת את דרך הפתרון ובאיזה רמת סיכון הוא נמצא עכשיו, לדוגמא: נסיעה בלילה עלולה לגרום לאנשים ליפול לתהום, דרגת סיכון:9, פתרון: נסיעות בלילה יהיו עם אורות בלבד, דרגת סיכון:3)
לכן העובדה שהניהול סיכונים בוצע באופן לקוי מפנה אצבע מאשימה באופן ישיר למפקד הב"ח, הוא הסמכות שצריכה לאשר את ניהול הסיכונים ולודא שהם מייושמים.

אני גם מסכים שלפעמים עריפת הראשים נעשית בצורה מהירה מידיי, ולפעמים אנשים נענשים על טעויות שמושרשות עמוק בתוך החיל ורק כשקורה משהו אז עורפים את ראשו של הש.ג בתקווה שכך הם יפתרו מהטעות הזאת.
אבל לפי דעתי במקרה הזה בהחלט מדובר ברשלנות ויתכן מאוד שלמפקד הבא"ח יש חלק גדול בזה.

הגלריה שלי בפליקר

אז דמו בראש האחראים שם . ובמקרה זה הרשלנות הובילה לטעות - טעות שעלתה בחיי אדם .
כבר באשכול הזה ניחשתי שזאת הסיבה.

http://www.fresh.co.il/vBulletin/sh...E5%F9+%E8%E9%F1

אבל מה שמכעיס אותי שלא די בכך שלא ניסו לעזור לנער אלא בנוסף החמירו את מצבו - כפי שמצויין בדו"ח:

" חום גופו עמד ברגעים אלה על יותר מ-43 מעלות, הוכנס לרכב הפינוי, הושכב על רצפת הרכב החמה, ללא בידוד וללא ניסיונות קירור."

{אגב ,אם חום גופו עמד על 43 מעלות - סיכוי גבוה מאוד שהוא בטח פירכס שם כמו מטורף.}
ישנם 12 חובשים , 8 מתוכם לא כשירים 4 כן , אז איפה ה 4 האלו ?
הבן אדם גסס להם מול העיניים במשך 60 דקות ואף אחד לב , שמע , אלו מסקנות קשות מאוד
ושלא תבין לא נכון
התייבשות , היא בדרג ע"ר , מאוד קל לזהות . אם מישהו מהם היה טורח לשים לו אצבע על הדופק , להסתכל עליו , בלי צורך לגעת בו אפילו , גוון עור , זיעה וכ"ו אין לי ספק שכמה נורות אדומות היו נדלקות לו באותה שנייה.
כשאני חושב על הפעולות הפשוטות - פשוטות מאוד שהיו צריכים להנקט שם ע"מ למנוע מהתייבשות להגיע למצב של מכת חום אז בוודאות , מותו יכל להמנע ובקלות .
הדרג שלא דאג לאימון החובש - התרשל לא פחות .
הדרג בגיבוש החל מהבקר הזוטר עד לרמת המד"ר שלא וידה מול איזה גורם התעסק - התרשל לא לא פחות .
החובש עצמו , היה צריך לקום והצביע על בעיית כשירתו מול מפקדו הישיר ולהסיר מעצמו אחריות ותוצאה כנגד כול מקרה .
בקיצור , אין מה לומר פשוט קטסטרופה .
לא מקנא בחובשים וברופא שהיו בגיבוש הזה , פשוט אומללים .
בימי סיירות אגב , מוודא המד"ר מול כול הבקרים ומול כול גורמי הרפואה , מי הם למה מוכשרים וכ"ו , במקרה אחד היה נוכח פראמדיק במי"ל כסמכות רפואית בימים האלו .

כל כך קל לזהות מכת חום, אפילו בתור אחד שאין לו שום ניסיון רפואי, אתה מסתכל על בן אדם שחטף מכת חום אתה יודע שזה המצב.

ולטפל במכת חום זה א' ב' בצבא, כל לוחם ומפקד בצבא אמור לקבל את הפק"ל של מה לעשות במקרים אלו. (התייבשות, מכת חום, מכת קור והקשה של נחש/עקיצת עקרב)

הגלריה שלי בפליקר